Mẫu TK1-TS: Mẫu tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT

Miễn phí

Tải xuống Đọc tài liệu

06/04/2018 372 60 5 Trang doc

ngocanh

Thể loại : Các công văn, biên bản, HĐ mẫu

Từ khóa
Mẫu TK1-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH
ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: ........................................................................
I. Phần kê khai bắt buộc
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):................................................................................................
[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ..…/……./…… [03]. Giới tính: ………………………………………
[04]. Quốc tịch ………………………………… [05]. Dân tộc: ………………………………………..
[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): ……………………….
[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………..[06.3]. Tỉnh (Tp): .……………………….
[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: …………..
[07.2]. Xã (phường, thị trấn): .…………………[07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ………
[07.4].Tỉnh (Tp): ……………………………….……………………………………………………….
[08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ……………………………….
II. Phần kê khai chung
[09]. Mã số BHXH (đã cấp): .……………………. [09.1]. Số điện thoại liên hệ: .…………………
[09.2]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ………………………………..……………………….
[10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): ……………………………….…………………………………….
(trường hợp chưa có mã hộ gia đình thì kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai)
[11]. Mức tiền đóng: .……………………. [12]. Phương thức đóng: .………………………………
[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: …………………………………………………
[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:………………………………..……………………..……………..
……………………………………………………………………………………………………………
[15]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………….…………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ
(chỉ áp dụng đối với người lao động thay đổi họ,
tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh)
Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng
và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những
nội dung đã kê khai
……….., ngày ……. tháng …… năm ……….
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
Mẫu TK1-TS(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXHngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM-------CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------TỜ KHAITHAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾKính gửi: ........................................................................ I. Phần kê khai bắt buộc[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):................................................................................................ [02]. Ngày, tháng, năm sinh: ..…/……./…… [03]. Giới tính: ………………………………………[04]. Quốc tịch ………………………………… [05]. Dân tộc: ………………………………………..[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): ……………………….[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………..[06.3]. Tỉnh (Tp): .……………………….[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: …………..[07.2]. Xã (phường, thị trấn): .…………………[07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……… [07.4].Tỉnh (Tp): ……………………………….……………………………………………………….[08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ……………………………….II. Phần kê khai chung[09]. Mã số BHXH (đã cấp): .……………………. [09.1]. Số điện thoại liên hệ: .…………………[09.2]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ………………………………..……………………….[10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): ……………………………….…………………………………….(trường hợp chưa có mã hộ gia đình thì kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai)[11]. Mức tiền đóng: .……………………. [12]. Phương thức đóng: .………………………………[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: …………………………………………………[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:………………………………..……………………..……………..……………………………………………………………………………………………………………[15]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………….…………………………………….……………………………………………………………………………………………………………XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ (chỉ áp dụng đối với người lao động thay đổi họ,tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh)Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúngvà chịu trách nhiệm trước pháp luật về nhữngnội dung đã kê khai……….., ngày ……. tháng …… năm ……….Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) Phụ lục: Thành viên hộ gia đìnhHọ và tên chủ hộ: …………………….…………………….…………. Số điện thoại (nếu có):………………………………..…………………….; Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú):……………………………………... Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố) …………………….Xã (phường, thị trấn) ………………….. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ………………………….………. Tỉnh (Tp): ……………………………….…………………………………….Stt Họ và tênMã sốBHXHNgày, tháng,năm sinhGiớitínhNơi cấp giấy khaisinhMối quanhệ vớichủ hộSố CMND/ Thẻcăn cước/ HộchiếuGhi chúA B 1 2 3 4 5 6 71234...(Ghi chú: Người kê khai có thể tra cứu Mã số BHXH và Mã hộ gia đình tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn)Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng vàchịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dungđã kê khai……….., ngày ……. tháng …… năm ……….Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên)---------------------------------------HƯỚNG DẪN LẬPTờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế(Mẫu TK1-TS)a) Mục đích:- Kê khai các thông tin người tham gia BHXH, BHYT, BHTN và thành viên Hộ gia đình khi không có mã số BHXH.- Kê khai khi có yêu cầu điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN như: nhân thân, chức danh nghề, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu ...b) Trách nhiệm lập:- Người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN.- Cha/mẹ/người giám hộ (đối với Trẻ em dưới 6 tuổi).c) Thời gian lập:- Đối với người lao động cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTNLĐ-BNN; người chỉ tham gia BHXH bắt buộc; người tham gia BHXH tự nguyện: Khi tham gia khi chưa được cấp mã số BHXH hoặc điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN. - Đối với người chỉ tham gia BHYT:+ Trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT;+ Người tham gia khi có điều chỉnh thông tin; người tham gia chưa được cấp mã số BHXH.d) Phương pháp lập:[01]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN[02]. Ngày tháng năm sinh: ghi đầy đủ ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.[03]. Giới tính: ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).[04]. Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.[05]. Dân tộc: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.[06]. Nơi đăng ký Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh, thành phố đã đăng ký giấy khai sinh.Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh lần đầu thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăngký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ: ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống để cơ quan BHXH gửi trả sổ BHXH, thẻ BHYT hoặc kết quả giải quyết thủ tục hành chính khác: số nhà, đường phố, thôn xóm; xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố.[08]. Họ tên cha hoặc mẹ, hoặc người giám hộ (áp dụng đối với trẻ em dưới 6 tuổi): Ghi họ tên cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ.[09]. Mã số BHXH: ghi mã số BHXH đã được cơ quan BHXH đã cấp (chỉ áp dụng đối với trường hợp đã được cấp mã số BHXH khi điều chỉnh thông tin); trường hợp không nhớ mã số BHXH thì người kê khai có thể tra cứu mã số BHXH tại Bưu điện văn hóa xã hoặc địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn hoặc phối hợp với Cơ quan BHXH hoặc Đơn vị sử dụng lao động, UBND xã, Đại lý thu/nhà trường, Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội và cơ quan quản lý đối tượng để xác định mã số BHXH.Trường hợp không xác định được mã số BHXH mà có số sổ BHXH hoặc số thẻ BHYT thì ghi số sổ BHXH hoặc số thẻ BHYT.Trường hợp xác định được mã số BHXH nhưng khác số sổ BHXH thì ghi mã số BHXH vào chỉ tiêu này và ghi bổ sung số sổ BHXH vào chỉ tiêu [14]. [09.1]. Số điện thoại liên hệ: ghi số điện thoại liên hệ (nếu có).[09.2]. Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước: ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước. [10]. Mã hộ gia đình: ghi mã hộ gia đình đã được cơ quan BHXH đã cấp (chỉ áp dụng đối với trường hợp đã được cấp mã số BHXH khi điều chỉnh thông tin); trường hợp không nhớ mã số BHXH thì người kê khai có thể tra cứu mã số BHXH tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn hoặc phối hợp với Cơ quan BHXH hoặc Đơn vị sử dụng lao động, UBND xã, Đại lý thu/nhà trường, Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôidưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội và cơ quan quản lý đối tượng để xác định mã hộ gia đình.[11]. Mức tiền đóng (áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện): ghi mức thu nhập tháng do ngườitham gia BHXH tự nguyện lựa chọn.[12]. Phương thức đóng (áp dụng đối với người đi lao động ở nước ngoài, người tham gia BHXH tự nguyện): ghi cụ thể phương thức đóng là 03 tháng hoặc 06 tháng hoặc 12 tháng ...

Hoạt động gần đây

Thành viên năng động